Du überlegst, in die private Krankenversicherung zu wechseln, und in Deiner Krankengeschichte steht eine Diagnose, bei der Du unsicher bist. Die Schilddrüse, der Rücken, eine Therapie vor einigen Jahren. Diese Diagnose schließt den Wechsel in vielen Fällen nicht aus, sie entscheidet aber mit darüber, zu welchen Bedingungen Dich ein Versicherer annimmt.
Ein Wechsel in die private Krankenversicherung (PKV) ist trotz Vorerkrankungen häufig möglich. Ob zu normalen Bedingungen, mit Risikozuschlag oder mit Leistungsausschluss, hängt von der Diagnose, ihrer Schwere und davon ab, wie lange sie zurückliegt. Bei schweren chronischen Erkrankungen oder einer laufenden Behandlung kommst Du in einen normalen Tarif oft nicht hinein, und das sage ich Dir lieber vorher.
Jede private Krankenversicherung prüft Deinen Gesundheitszustand über Gesundheitsfragen im Antrag. Aus Deinen Antworten schätzt der Versicherer sein Risiko ein und entscheidet über Annahme, Beitrag und Bedingungen.
Die Fragen beziehen sich auf feste Zeiträume. Bei ambulanten Behandlungen fragen Versicherer meist nach den letzten drei Jahren, bei ambulanten Operationen teils nach bis zu fünf Jahren. Bei stationären Aufenthalten fragen sie meist nach fünf Jahren, bei Psychotherapie nach fünf bis zehn Jahren. Dazu kommen Fragen nach bestehenden Beschwerden, Medikamenten, fehlenden Zähnen und laufenden Untersuchungen.
Anzeigen musst Du nach § 19 VVG nur das, wonach der Versicherer in Textform fragt. Fragt der Antrag nach ärztlichen Behandlungen in den letzten fünf Jahren, gehört die Rückenverspannung, mit der Du nie beim Arzt warst, nicht hinein. Was der Antrag abfragt, muss dagegen vollständig drinstehen, auch die Behandlung, die Dir unwichtig vorkommt.
Deine Anzeigepflicht gilt bis zur Abgabe Deiner Vertragserklärung. Fragt der Versicherer nach dem Antrag noch einmal nach, gilt sie bis zur Annahme weiter. Neue Diagnosen zwischen Antrag und Annahme musst Du also auf Nachfrage ebenfalls nennen.
Bei einem Antrag mit Vorerkrankungen gibt es vier mögliche Ergebnisse. Der Versicherer nimmt Dich zu normalen Bedingungen an, verlangt einen Risikozuschlag, schließt bestimmte Leistungen aus oder lehnt den Antrag ab.
Eine ausgeheilte Bronchitis oder ein Bänderriss mit abgeschlossener Physiotherapie spielen für die meisten Versicherer keine Rolle. Schwieriger sind Erkrankungen, die dauerhafte Kosten verursachen oder das Risiko für teure Folgeerkrankungen erhöhen.
So unterscheiden sich die vier Ergebnisse für Dich:
Bietet Dir ein Versicherer einen Zuschlag und ein anderer einen Ausschluss an, rate ich meist zum Zuschlag. Mit dem Zuschlag ist die Erkrankung versichert, die Du schon hast. Ein Ausschluss lässt Dich ausgerechnet bei dieser Erkrankung mit den Kosten allein.
Fällt der Umstand weg, der zum Zuschlag geführt hat, kannst Du nach § 41 VVG vom Versicherer verlangen, den Beitrag zu senken. Den Nachweis führst Du mit ärztlichen Unterlagen, die eine dauerhafte Besserung belegen. Versicherer verlangen dafür in der Regel einen längeren Zeitraum ohne Beschwerden und Behandlung.
Das Landgericht Coburg hat einen solchen Fall entschieden. Ein privat Versicherter zahlte wegen Leiden der Wirbelsäule einen Zuschlag. Ein späteres Gutachten ergab, dass die Beschwerden nach Jahren ausgeheilt waren, und der Versicherer musste den Zuschlag streichen (LG Coburg, Urteil vom 26.09.2001, 32 S 131/00). Lass Dir deshalb ärztlich dokumentieren, ab wann Deine Beschwerden abgeklungen oder bestenfalls ausgeheilt sind, und stell dann den Antrag auf Herabsetzung.
Schwierig sind Erkrankungen in laufender Behandlung, Erkrankungen mit dauerhafter Medikation und solche mit hohem Folgerisiko. Dazu zählen schwere chronische Erkrankungen, Krebserkrankungen ohne ausreichend lange rückfallfreie Zeit, laufende Psychotherapien und Befunde, die Dein Arzt noch abklärt.
Jeder Versicherer bewertet Diagnosen nach eigenen Annahmerichtlinien, und diese Richtlinien veröffentlichen die Versicherer nicht. Dieselbe Diagnose kann bei einem Versicherer zur Ablehnung, bei einem zweiten zu einem Zuschlag und bei einem dritten zur normalen Annahme führen. Eine Liste „geht oder geht nicht“ hilft Dir deshalb wenig, verlässlich ist am Ende nur die Antwort der Versicherer zu Deinem individuellen Fall.
Für die Bewertung zählen vor allem diese Punkte:
Psychische Erkrankungen prüfen Versicherer besonders streng, deshalb reichen die Gesundheitsfragen dazu oft bis zu zehn Jahre zurück. Eine Psychotherapie vor acht Jahren taucht im Antrag also häufig noch auf. Manche Versicherer fragen bei Psychotherapie nur nach den letzten fünf Jahren, bei ihnen spielt eine länger zurückliegende Therapie dann keine Rolle mehr.
Weil in Deinen Unterlagen Diagnosen stehen können, von denen Du nichts weißt. Diese Einträge prüft der Versicherer spätestens, wenn Du die erste größere Rechnung einreichst. Eine Vorerkrankung, die Du kanntest, kann Dich dann den Versicherungsschutz kosten.
Ärzte rechnen gegenüber der gesetzlichen Kasse mit Diagnoseschlüsseln ab. In der Akte landen Verdachtsdiagnosen, die sich nie bestätigt haben, Beschwerden, die Du nebenbei erwähnt hast, und manchmal schwerere Diagnosen, als Du sie tatsächlich hattest. Anzeigen musst Du zwar nur, was Dir bekannt ist. Der Versicherer gleicht Deine Angaben aber mit der Akte ab, und bei Abweichungen musst Du im Streitfall erklären, warum Du einen Eintrag nicht kanntest.
An Deine Daten kommst Du auf mehreren Wegen. Bei Deiner Krankenkasse forderst Du nach § 305 SGB V kostenlos die Patientenquittung an, bei den meisten Kassen online, per App oder über die elektronische Patientenakte (ePA). Die gespeicherten Diagnosen bekommst Du zuverlässig über eine Datenauskunft nach Art. 15 DSGVO, die Du formlos bei Deiner Kasse beantragst. Deine Ärzte müssen Dir nach § 630g BGB Einsicht in Deine Akte gewähren und auf Wunsch Kopien aushändigen. Weil Kassen ärztliche Abrechnungsdaten spätestens nach zehn Jahren löschen, brauchst Du für ältere Zeiträume die Unterlagen Deiner Ärzte.
Findest Du einen falschen Eintrag, sprich Deinen Arzt an und bitte um Korrektur. Bei der Krankenkasse hast Du ebenfalls einen Anspruch auf Berichtigung falscher Diagnosedaten, brauchst dafür aber einen ärztlichen Nachweis.
Bei einer anonymen Risikovoranfrage schickt Dein Makler Deine Gesundheitsangaben ohne Namen an mehrere Versicherer gleichzeitig. Jeder Versicherer antwortet, ob er Dich annehmen würde und zu welchen Bedingungen.
Damit schützt Du Deine Historie. Viele Anträge fragen nach früher abgelehnten Anträgen, und eine Ablehnung musst Du dann bei jedem weiteren Versicherer angeben. Bei einer anonymen Voranfrage entsteht keine Ablehnung, die an Deinem Namen hängt.
Dabei fallen die Antworten oft unterschiedlich aus. Ein Versicherer lehnt ab, ein zweiter will ein Körperteil von der Leistung ausschließen, ein dritter nimmt mit Zuschlag an. Erst wenn Du diese Antworten nebeneinander hast, stellst Du den Antrag beim passenden Versicherer.
Für eine verlässliche Voranfrage brauchst Du Deine vollständigen Unterlagen, also Patientenquittung, Arztberichte und eine Liste Deiner Medikamente. Fehlt eine Diagnose in der Voranfrage, ist die Zusage des Versicherers für Deinen Antrag wertlos.
Verschweigst Du Vorerkrankungen, riskierst Du Deinen Versicherungsschutz. Je nach Verschulden darf der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn rückwirkend anpassen oder ihn wegen arglistiger Täuschung anfechten.
Bei vorsätzlich falsch gemachten Angaben kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten (§ 19 Abs. 2 VVG). Bei grober Fahrlässigkeit darf er nur zurücktreten, wenn er Dich bei richtigen Angaben gar nicht versichert hätte, sonst passt er den Vertrag rückwirkend an. Bei leichter Fahrlässigkeit bleibt ihm nur diese Anpassung. Wenn Dich kein Verschulden trifft, darf er nach § 194 VVG gar nichts ändern. Diese Rechte erlöschen in der Krankenversicherung drei Jahre nach Vertragsschluss, bei Vorsatz oder Arglist erst nach zehn Jahren (§ 21 Abs. 3 VVG).
Bei arglistiger Täuschung ficht der Versicherer den Vertrag an, und Du stehst so da, als hätte es ihn nie gegeben. Deine gezahlten Beiträge bekommst Du nicht zurück. Ob die verschwiegene Erkrankung mit dem späteren Leistungsfall zusammenhängt, spielt dabei keine Rolle, weil der Vertrag nach § 142 BGB als nie geschlossen gilt. Das Oberlandesgericht Hamm hat klargestellt, dass es schon reicht, wenn der Versicherer den Antrag bei Kenntnis nur zu anderen Bedingungen angenommen hätte (Beschluss vom 29.05.2020, 20 U 59/20).
Besonders riskant ist ein Antrag, solange Dein Arzt einen Befund noch abklärt. Auch ohne fertige Diagnose musst Du laufende Untersuchungen angeben, wenn der Antrag danach fragt. Warte im Zweifel das Ergebnis ab und stell den Antrag danach.
Lehnen Dich alle Versicherer für einen normalen Tarif ab, bleiben Dir je nach Situation der Basistarif, als Beamter die Öffnungsaktion, die freiwillige gesetzliche Versicherung mit Zusatzversicherungen (auch wenn bei diesen ebenfalls nach Gesundheitsangaben gefragt wird) oder eine erneute Antragstellung nach einer gewissen Zeit. Welcher Weg am Ende passt, hängt von Deiner Situation ab.
Als Angestellter kannst Du nur wechseln, wenn Dein Gehalt über der Versicherungspflichtgrenze liegt, im Jahr 2027 also über 84.150 Euro brutto im Jahr. Selbstständige und Beamte können unabhängig vom Einkommen wechseln.
Den Basistarif muss jeder private Versicherer anbieten. Gehörst Du zum berechtigten Personenkreis, darf er Dich dort nach § 193 Abs. 5 VVG nicht wegen Deiner Gesundheit ablehnen. Jederzeit haben diesen Anspruch zum Beispiel Menschen, die weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind, und Beihilfeberechtigte für ihren ergänzenden Schutz. Freiwillig gesetzlich Versicherte, zum Beispiel Selbstständige, haben ihn dagegen nur innerhalb von sechs Monaten, nachdem sie erstmals in die PKV wechseln dürfen. Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse gibt es im Basistarif nicht, die Leistungen orientieren sich an der gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Beitrag darf nach § 152 VAG den Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. Mit dem rechnerischen durchschnittlichen Zusatzbeitrag von 2,9 Prozent (Prognose des Schätzerkreises, die amtliche Festlegung erfolgt bis zum 1. November 2026) liegt diese Grenze im Jahr 2027 bei 1.115,63 Euro im Monat für die Krankenversicherung. Für Gesunde mag das teuer für eine Leistung auf GKV-Niveau sein. Für Menschen ohne andere Option ist es ein möglicher Weg in die PKV.
Beamte haben einen eigenen Weg. Über die Öffnungsaktion der privaten Krankenversicherer nehmen die teilnehmenden Unternehmen Beamte am Anfang ihrer Laufbahn ohne Ablehnung auf. Ein Risikozuschlag ist auf höchstens 30 Prozent des Beitrags begrenzt, Leistungsausschlüsse gibt es nicht. Versichert wird allerdings oft nur ein beihilfekonformer Grundschutz ohne Wahlleistungen wie Chefarzt oder Einbettzimmer. Den Antrag musst Du innerhalb von sechs Monaten nach der ersten Verbeamtung einreichen. Für Angehörige und bei freier Heilfürsorge gelten eigene Fristen.
Bietet Dein Bundesland die pauschale Beihilfe an, kannst Du als Beamter auch in der GKV bleiben und bekommst einen Zuschuss zum Beitrag. Ohne sie zahlst Du den gesamten GKV-Beitrag allein.
Bleibst Du in der GKV, kannst Du Lücken mit Zusatzversicherungen schließen. Auch dort prüfen die Versicherer Deine Gesundheit, mit Vorerkrankungen musst Du also auch hier mit Zuschlägen oder Ausschlüssen rechnen. Innerhalb der GKV kannst Du die Kasse dagegen auch mit einer chronischen Erkrankung wechseln, denn Kassen fragen nicht nach Deinem Gesundheitszustand.
Bist Du heute gesund und willst Dir den Weg in die PKV offenhalten, sichert Dir ein Optionstarif Deinen heutigen Gesundheitszustand für einen späteren Wechsel. Für Beamtenanwärter ist ein solcher Tarif bereits ab 1 Euro monatlich zu haben.
Erst die Unterlagen, dann die offenen Befunde, dann die anonyme Voranfrage und zum Schluss der Antrag. Diese Reihenfolge verhindert eine Ablehnung, die Du bei jedem weiteren Versicherer nennen musst.
Ein Wechsel lohnt sich mit Vorerkrankungen, wenn Du zu normalen Bedingungen oder mit einem Zuschlag in einen leistungsstarken Tarif kommst, den Du dauerhaft bezahlen kannst. Will ein Versicherer ausgerechnet Deine Hauptdiagnose ausschließen, bist Du in der GKV meist besser versorgt, weil sie diese Erkrankung voll abdeckt.
Seit 2015 begleitet Patrick Menschen bei ihren Finanzentscheidungen, mit dem Anspruch, komplexe Themen verständlich zu machen. Bei FinanzMehrwert verantwortet er den Bereich der Webinare und klärt im Schwerpunkt zur privaten Krankenversicherung auf. Durch den jahrelangen Marktvergleich kennt er nicht nur das Kleingedruckte und mögliche Stolperfallen genau, sondern achtet vor allem auf die Finanzierbarkeit im Vergleich zum Verbleib im gesetzlichen System hinsichtlich des Rentenalters. Deshalb sagt er Dir auch ehrlich, wenn sich etwas für Dich nicht lohnt. Sein Ziel: Du verstehst jede Entscheidung zu 100%, bevor Du sie triffst. Jede noch so kritische Frage ist mehr als willkommen.
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